目标与适用人群

• 目标人群：拟进行非心脏手术的60岁及以上老年人
• 适用人群：评估非心脏手术围手术期心血管风险的临床、护理、技术人员及教学、科研工作者

推荐方向与强度

• 推荐：代表专家组对该意见反映最佳临床实践有很强的信心；对净效应利大于弊有高度把握；绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该意见
• 最佳临床实践：专家组认为重要，但不适合用证据级别和推荐强度来表达的临床操作

临床问题与推荐意见

心血管风险评估工具

• 推荐工具：改良心脏危险指数（RCRI）、美国外科医师学院国家外科质量改进计划（ACS - NSQIP）计算器、老年敏感心脏风险指数（GSCRI）、贝鲁特美国大学术前心血管风险指数（AUB - HAS2）
• 预测能力比较：ACS - NSQIP和AUB - HAS2、GSCRI在老年人中预测能力优于RCRI；AUB - HAS2识别低危患者能力强，低危患者无需术前特殊心血管检查
• 各工具详细信息：
  • 改良心脏危险指数（RCRI）：
    • 变量：缺血性心脏病史、慢性心力衰竭病史、脑血管病史、需要胰岛素治疗的糖尿病、肌酐＞2.0mg／dl(176.8 μmol/L)、高危手术（每项1分）
    • 评价标准：0 - 6分分级与术后事件发生率（1级：0分，4％；2级：1分，6％；3级：2分，10％；4级：≥3分，15％）
    • 临床结局：术后30d事件风险（死亡、心肌梗死或脑卒中）
    • 特点：经典、简便、通用
    • 网址：https://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-pre-operative-risk
  • 美国外科医师学院国家外科质量改进计划（ACS - NSQIP）计算器：
    • 变量：年龄、性别、功能状态、紧急情况、美国麻醉医师协会（ASA）分级、目前的类固醇使用、30d内腹水、48h内发生全身性败血症、呼吸机依赖、播散性癌症、糖尿病治疗中的高血压、呼吸困难、充血性心力衰竭、吸烟史、重度慢性阻塞性肺疾病病史、透析、急性肾功能衰竭、体质指数、手术代码
    • 评价标准：绝对风险：0 - 100%
    • 临床结局：严重并发症和任何术后30d并发症的绝对概率
    • 特点：对全因发病率及死亡率均具有预测能力
    • 网址：https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator
  • 贝鲁特美国大学术前心血管风险指数(AUB - HAS2)：
    • 变量：心脏病史、心脏病症状（心绞痛或呼吸困难）、年龄≥75岁、血红蛋白＜12mg／dl、血管手术、急诊手术（每项1分）
    • 评价标准：0 - 6分分级与术后事件发生率（低危：0 - 1分，0.3% - 1.6%；中危：2 - 3分，7.1% - 17%；高危：＞3分，29％）
    • 临床结局：术后30d事件风险（死亡、心肌梗死或脑卒中）
    • 特点：评估体系中引入年龄和手术相关变量
    • 网址：https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/JAHA.119.016228
  • PN - A4CH指数：
    • 变量：心脏病史、美国麻醉医师协会（ASA）分级＞2、年龄≥75岁、贫血、肌酐＞1.5mg／dl、外科手术入路（每项1分）
    • 评价标准：0 - 6分
    • 临床结局：术后30d事件风险（死亡、心肌梗死或脑卒中）
    • 特点：评估体系中引入年龄和肾功能不全相关变量，更适用于肾切除术患者
    • 网址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8935558
  • 心脏共病风险评分（CCoR）：
    • 变量：调取患者健康档案、手术类型、心力衰竭、脑卒中病史、糖尿病状态、肌酐水平≥1.5mg／dl、美国麻醉医师协会（ASA）分级、功能状态
    • 评价标准：阳性／阴性
    • 临床结局：术后4周内主要不良心脏事件风险
    • 特点：基于人工智能，根据患者电子健康档案信息评估风险，无须进行血液检查或访问性别和年龄以外的任何人口统计数据
    • 网址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9375497
  • 老年医学敏感心脏风险指数(GSCRI)：
    • 变量：未提及
    • 评价标准：风险概率：0％ - 100％
    • 临床结局：术中或术后心肌梗死或术后30d内心搏骤停风险概率
    • 特点：评估体系中引入手术类型和患者功能状态，使评估更为精准
    • 网址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5721761/?report = reader

生物标志物监测

• 推荐监测：术前监测肌钙蛋白、B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT - proBNP），助于预测术后30d死亡风险；术后BNP指导液体管理可降低心肺并发症发生率

衰弱评估

• 推荐意见：非心脏手术前进行衰弱评估；评估工具：Fried衰弱表型量表、修正衰弱指数、简易体能状况量表
• 证据基础：衰弱与术后并发症、死亡率等相关；不同手术中衰弱与不良结局关系

无创心脏检查在老年患者非心脏手术术前风险评估

• 推荐意见：术前心电图和超声心动图检查；杜克活动状况指数或爬两层楼梯识别高风险患者；特定患者可选负荷心肌核素显像、冠状动脉CT血管成像
• 证据基础：多项研究支持检查可预测风险、修正诊断等；不同年龄段患者检查建议

老年人围手术期应激性心肌病

• 高危人群：女性、白细胞计数＞10x10⁹／L、血红蛋白含量＜120g／L和RCRI评分≥1分患者易出现应激性心肌病
• 推荐意见：特定患者易出现，注意与急性冠脉综合征鉴别；对症支持治疗
• 证据基础：TTC特征及发病率；影响预后因素及预测性能

老年冠心病患者非心脏手术围手术期抗血小板药物使用

• 推荐意见：中高危血栓风险患者术前继续用，双抗停用一种；术前5 - 7d停药，术后尽早恢复，调整停用时间
• 证据基础：指南调整药物治疗方案建议；停用药物不增加并发症风险研究

有创冠脉造影在老年患者非心脏手术围手术期

• 推荐意见：有心肌缺血症状或证据的老年冠心病患者，中高危手术前进行冠脉造影检查
• 证据基础：多项研究支持降低心血管不良事件风险

近期冠状动脉介入或旁路移植术后老年患者非心脏手术时机

• 推荐意见：经皮冠状动脉球囊扩张术或药物球囊扩张术后3个月、金属裸支架置入术后3个月、药物洗脱支架置入术或冠状动脉旁路移植术后6 - 12个月行择期非心脏手术
• 证据基础：不同手术患者手术时机及风险研究

老年非心脏手术后心肌损伤（MINS）患者处理

• 推荐意见：使用阿司匹林和他汀类药物，按需选β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂；有条件中心可冠脉造影或介入治疗
• 证据基础：MINS定义、漏诊情况及死亡风险；药物治疗及冠脉造影争议研究

老年心力衰竭患者围手术期容量管理

• 推荐意见：围手术期监测容量状态、控制后负荷、输液速度、使用利尿剂；可采用目标导向血流动力学管理策略
• 证据基础：目标导向策略改善术后转归研究

抗凝药管理

• 低出血风险患者：不建议停用抗凝药；新型口服抗凝药患者在血药浓度谷值手术
• 高出血风险患者：根据肾功能决定术前停用抗凝药时间

老年术前新发房颤患者非心脏手术围手术期口服抗凝药使用

• 低出血风险手术患者：不建议停用抗凝药
• 服用新型口服抗凝药患者：推荐血药浓度谷值期间手术
• 高出血风险手术和侵入性操作：根据肾功能决定术前停用时间

老年患者非心脏手术后新发房颤处理

• 处理原则：血流动力学稳定者确定非急性容量损失代偿反应，识别并治疗诱因，优先心率控制；血流动力学不稳定者优先节律控制；抗凝治疗需多学科讨论，平衡抗凝适应证与手术止血需求

老年患者围手术期突发快速心律失常处理

• 室上性心动过速：无心脏基础疾病新发者用迷走神经刺激法（优先改良Valsalva动作），无效考虑药物复律；合并心脏基础疾病者推荐胺碘酮（略优于美托洛尔）
• 室性心动过速：血流动力学不稳定者首选同步电复律；血流动力学稳定者推荐药物复律，首选胺碘酮

缓慢型心律失常处理

• 急诊手术患者：出现血流动力学不稳定或室性心动过速发作时放置临时起搏器
• 择期手术患者：合并特定疾病且心脏结构改变时可考虑放置临时起搏器

老年患者非心脏手术围手术期血压控制

• 血压波动：不超过基线血压±20％；术中平均动脉压控制在80 - 95mmHg；考虑合并症（如颈动脉狭窄、心脏病变）特殊要求
• 降压药使用：血压平稳患者不推荐停用，除非血压过低；长期服β受体阻滞剂患者推荐继续使用；长期服含利血平降压药患者术前1周停用

重度主动脉瓣及二尖瓣病变老年患者非心脏手术时机选择

• 有症状患者：术前先行主动脉瓣膜或二尖瓣置换手术
• 无症状患者：多学科讨论决定非心脏手术时机